Registrasi Member Agneta

Berminat menjadi member dan agen Bintang Agneta Indonesia, silahkan isi form registrasi berikut ini


Pilihan Paket Join

Silver 1 Paket Rp 1.300.000,-
Gold 3 Paket Rp 3.900.000,-
Platinum 7 Paket Rp 9.100.000,-

Data Pengiriman Barang

Nama Sesuai KTP

Nama Alias

Alamat Lengkap

Tempat & Tgl Lahir

Nomor KTP

Agama

Email

No. Handphone

Nama Bank

Untuk transfer bonus

Nama Cabang

Kota Bank

Nomor Rekening

Nama Rekening

Harus sama dengan nama diatas

Pesan Khusus

Kode Rahasia
Masukkan hasil penjumlahan dari 6+9+5